Meldingsformulier legionella

Gegevens van de locatie waar de besmetting is aangetroffen

Velden met een * zijn verplicht.

U dient de OD NHN onmiddellijk telefonisch in kennis te stellen en dit formulier in te vullen, wanneer legionella is geconstateerd: 088-10 21 300

Verplichte vraag: Naam badinrichting

Verplichte vraag: Straatnaam

Verplichte vraag: Huisnummer

Verplichte vraag: Postcode

Postbus

Verplichte vraag: Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Wat is uw naam EN functie

Geslacht

Man
Vrouw

Telefoonnummer

Verplichte vraag: E-mailadres voor afschrift van dit formulier